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ゼロから学ぶレセプトオンライン化入門

17.電子レセプト時代に応じた審査のあり方に関する報告書

 支払基金は、3月15日、電子レセプトに対応した新しい審査体制を
 確立することを目的とした、「今後の審査委員会のあり方に
 関する検討会」の報告書を提示した。
 
 報告書によると、平成14年から医科の電子レセプトで、画面に
 よる審査が開始された。当時の電子化率はわずか 0.7%に
 すぎなかった。その後、平成18年の省令改正等を受けて、
 レセプトの電子化は急速に進み、平成21年12月受付分では、
 71.2%(そのうちオンライン請求は56.4%)という状況にある。
 
 システムチェックの状況を見ると、電子レセプトの
 請求件数約2,500万件に対し、査定となったレセプト件数の割合は、
 0.23%で、原審査の請求件数に対する査定件数の割合0.85%に比べ、
 低いものとなっている(平成21年9月審査分の医科)。
 「電子レセプトになると、審査が厳しくなる」という、当初の
 懸念は誤りであったことが分かる。
 
 報告書では、電子レセプトにふさわしい審査体制を構築すべきでは
 ないかというテーマに対し、(1)47支部に審査委員会は必要か
 (2)複数の支部を束ねることにより、大幅な人員削減が可能と
 なる、と電子化によって効率化を進めていく必要性を示している。
 
 また、現時点での支部間の格差が指摘されており、請求点数1万点
 当たりの原審査査定点数率は、全国平均で約17.7点、最も高い支部
 では28.4点、最も低い支部では7.1点で、その差は4.0倍にのぼると
 報告されている。この格差を解消するためにも、電子レセプトの
 更なる普及と、それに伴うシステムチェックを構築し、審査の
 信頼性が高まることを期待しているのである。